Юлія Мединська. Вільні асоціації у стаціонарній психотерапевтичній роботі

Назва статті: Вільні асоціації у стаціонарній психотерапевтичній роботі або Психотерапевтичний стаціонар як велика психоаналітична гра
Виступ на конференції УКПП “Вільні асоціації”, Київ, 3-4 грудня 2016 р.
Автор: К.психол.н., доцент Юлія Мединська.

Весь світ театр,
І всі чоловіки й жінки – лише актори,
Що мають свої виходи і входи,
Що грають кожен свої ролі.

В. Шекспір. Монолог Жака з комедії “Як вам це сподобається”

Моя доповідь базується на моєму досвіді роботи у двох психоаналітично думаючих психіатричних стаціонарах. Це два дуже особливі психотерапевтичні заклади, які в наших економічних та суспільно-політичних  умовах виглядають швидше, як міраж, як така собі галюцинація учасників лікувального процесу, аніж як реальність. Цей так би мовити “галюцинаторний формат” пов’язаний не лише з унікальністю такого підходу і його величезним контрастом до реальності українських лікарень, а й із масивною регресією, в якій постійно перебувають пацієнти та до якої постійно доторкається персонал. Ця спільна регресія, як потік води, то захоплює всіх учасників, то спадає, оголяючи острівці спостерігаючих Я. Маємо надію, що лікарі та психотерапевти частіше опиняються “над водою”, аніж пацієнти. Зрештою, у тому й полягає наша робота – створити цей простір для безпечної вільної гри, де можуть розгортатися різні історії з тим, щоби потім їх осмислювати, аналізувати, “альфабетизувати” у термінології В. Біона і повертати пацієнтам у такій формі, яку вже можливо прийняти.

Міжперсональний простір психотерапевтичного стаціонару – це мережа вільних асоціацій, групових та індивідуальних, часами переплетених, перетікаючих одна в одну, потенціюючих одна одну, часами – абсолютно ізольованих між собою. Це театр, де одночасно розігрується дуже багато вистав.

Різним є рівень символізації у тих виставах – часом це дуже буквальне розігрування перенесення чи інтрапсихічних конфліктів. До прикладу, пацієнтка намагається виламати двері відділення, бо хоче полишити його,  завідувач тримає її, вона виривається, б’ється. І у цьому триманні і протистоянні бачимо і насильство, і сексуалізацію стосунку, і провокацію на зловживання – агресивне чи сексуальне. Часом взаємодія є більш формальною, “нормативною”, більш витончено та приховано містить у собі позасвідомі мотиви. Наприклад, нарцистично уражений пацієнт, з дуже травматичною історією дитинства, з деперсоналізаційними скаргами, які турбують його вже від цього самого дитинства, холодний і відсторонений з лікарями та психотерапевтами. Він прийшов позбавитися від свого відсторонення, він вже “катектував” лікарню, він вже вділив нам “шматочок” свого лібідо, яке замкнуте на ньому самому, утворюючи таку собі “деперсоналізаційну бульбашку”. Своїм зверненням по допомогу він вже на крок виходить зі своєї нарцистичної оболонки. Але це й усе в плані налагодження стосунку із зовнішнім світом. Він розгортає сцену нарцистичної замкнутості в стосунках з нами, показуючи всю марність наших зусиль, всю малозначимість нас для нього у його світі “за склом”. І це сцена, що з філігранною точністю відтворює його уникаючу модель прив’язаності і труднощі у встановленні контакту з допомагаючим об’єктом.

Або ж іпохондричний пацієнт, який лікує глисти чи виразку у психіатричному стаціонарі. І ніби розуміє, що тут не лікують глистів, але хитро посміхається, коли його з цим конфронтують. Періодично він іде до лікарів іншого профілю, але завжди повертається до психіатра, граючи у подвійну гру – приймаючи антипсихотики від своїх глистів… Ця вистава, що розгортається у стаціонарі, – це історія про порушене і непорушене тестування реальності, про такий стосунок з об’єктами, коли до них немає жодної довіри – і тоді ці об’єкти, не достойні довіри, треба обманювати – просити у них допомогу, але не розкривати свій справжній біль.

З появою дитячого психоаналізу форматів Мелані Кляйн та Анни Фройд метод вільних асоціацій набув нових модифікацій. Стало зрозуміло, що в якості вільних асоціацій можуть виступити не лише вербалізовані ідеї, а й розіграні сцени, сюжети гри, персонажі цієї гри тощо. В стаціонарі постійно діється ця вільна асоціативна гра – всі учасники процесу розігрують свої сценарії. Один для одного вони є тим самим, що й іграшки у дитячому аналізі. Регресія, в якій перебувають пацієнти, є передумовою для регресивно-синтонного розігрування елементів стосунків та фрагментів сценаріїв.

Що дуже важливо: пацієнти перебувають в регресії не лише під час психотерапії (у загальному підсумку – це кілька годин на тиждень), а весь час, поки вони є у лікарні (плюс-мінус 16 годин на день протягом 5 днів на тиждень = 90 годин). У цьому суттєва відмінність стаціонарної психотерапії від амбулаторних форматів, коли пацієнт, вийшовши за двері кабінету психотерапевта, опиняється у реальності, яка вимагає від нього дорослого рівня функціонування – прагматичного, критичного, відповідального, ефективного, навантаженого поточними обов’язками і наслідками вчинків.

Що це значить для стаціонару? Процеси, які розгортаються у ці 90 годин регресії щотижня, подібні на постійну присутність позасвідомого у структурній моделі психіки. Правила лікарні, розпорядок дня, ієрархічні структури виконують функцію Супер-Его. Сам лікувальний процес, починаючи від роздачі і прийому ліків, і закінчуючи підтриманням чистоти у палатах, – функціонування Его. Історії пацієнтів, які відбуваються в стаціонарі, – це історії лікарняного позасвідомого, яке є постійно, а усвідомлення та осмислення – лише час від часу.

Можемо провести ще одну паралель між стаціонарною психоаналітично орієнтованою психотерапією та дитячою психоаналітичною психотерапією. У дитячого психоаналітика Тесси Барадон знаходимо таку концептуалізацію дитячої психоаналітичної психотерапії: “Психодинамічна терапія з батьками і дітьми раннього віку охоплює відносини між ними, в яких спостерігається порушення чи спотворення процесу встановлення близьких відносин. Частою характеристикою таких відносин є відкидання матір’ю дитячого стану і заперечення дитячих потреб, як у дитини, так і у себе. Дитина раннього віку втягується матір’ю в спільне конструювання захисних заходів проти її дитячих потреб у прив’язаності, таким чином, відтворюючи патерни, що передаються з покоління в покоління. Терапевт, з клінічної точки зору, є спостерігачем відносин між матір’ю і дитиною і емоційно бере участь в них. На основі поведінкової і афективної взаємодії пари “мати-дитина” терапевт робить висновок про те, які психічні моделі виникають, якими є традиції їхнього спільного існування. Роль терапевта полягає в тому, щоб символічно представляти, як батькам, так і дитині їхній досвід спільного існування. Так розвивається афективний діалог, що включає емоційні та розумові структури, які до цього програвалися процедурно”.

Стаціонарна психотерапія – це також свого роду “включене спостереження”, яке має на меті виявити імпліцитні схеми, показати їх пацієнтові та допомогти осмислити, дезавтоматизувати їх та зробити більш усвідомленими і керованими.

Функцію спостереження і концептуалізації виконує лікарський стаф. Цю роботу у спільному форматі він виконує протягом кількох годин на тиждень. Йдеться про спільну велику групу і її обговорення та власне психотерапевтичний стаф (інтервізія чи супервізія індивідуальної та групової роботи, динаміки великої психотерапевтичної групи). Разом це 3 години спільного думання про весь лікарняний театр, який постійно розгортається довкола одного чи кількох пацієнтів і персоналу.

Існують різні концепції стосовно того, як перетинаються між собою психоаналітичний простір та простір “об’єктивний” – простір академічної медицини:

1. “Ізольований психоаналіз” – він не торкається міжособистісних стосунків в рамках стаціонару, а лише історій, що діються поза його межами
2. “Біполярна система” – є умовне розділення на 2 площини – терапевтичну і реальну. Вивчаєтся тільки те, що в терапевтичній
3. Інтегративна концепція – коли все, що відбувається з пацієнтом у будь-якій площині стаціонару розглядається як система дисперсних перенесень, відповідно матеріалом для опрацювання є все.

У моєму досвіді спочатку як учасника психотерапевтичної рамки, потім як керівника стафу відбувся перехід від ІІ до ІІІ моделі. На початку, як я тепер думаю, я мала дещо хибне (неточне) уявлення про масштаб регресії пацієнтів у психотерапевтичному стаціонарі. Я виходила з того, що регресія існує більш-менш протягом часу індивідуальної чи групової психотерапії. Тепер я бачу, що це не так – регресія постійна, первинний процес просочує всі інтеракції. Звичайно, можна про це не думати і цього не бачити. Але тоді ми опиняємось у класичній лікарні, а не у психотерапевтичному стаціонарі.

Регресія має місце весь час, вона постійно аранжує атмосферу лікарняного простору, але що ж тоді відбувається під час роботи малої групи чи великої групи, чи в індивідуальній психотерапії? Ці відрізки стаціонарного життя пацієнтів я називаю “хронологічним зрізами” або “препаратами регресії” – за аналогією з мікробіологічними препаратами, які вивчаються під мікроскопом. Такий “зріз” – це ніби крапля води з калюжі, взята для аналізу всієї мікрофлори та мікрофауни цієї калюжі, це крапля крові, взята для аналізу всього об’єму крові в нашому організмі. Групи чи індивідуальні психотерапії – це можливість для психотерапевтів зазирнути через маленький ілюмінатор підводного човна у підводний світ, який жив своїм життям до появи підводного човна та буде жити своїм життям після його зникнення. Це наштовхує на таку думку: в стаціонарній психотерапії періоди регресії і не-регресії, “верх” і “низ”, помінялися місцями: регресія завжди, а осмислення іноді, при чому в той час, який ми класично асоціюємо як регресивне функціонування.

Цікаво приглянутися до терапевтичної позиції лікарів та стафу ближче. Як я вже казала на початку, всі учасники лікувального процесу втягнуті в групову регресію. Це технологічна передумова виникнення проективних ідентифікацій – якщо ми не дозволимо їй відбутися, якщо ми не дозволимо розгорнутися процесам перенесення і контрперенесення, то не відбудеться сам психоаналітичний процес, ми позбавимо себе важливих інструментів. Нормальний цикл психотерапевтичного контакту з пацієнтами – це коливання від регресивного проживання досвідів до його осмислення стафом та донесення до пацієнтів. Це так в ідеалі. Насправді ж і сам стаф часом опиняється у такому вирі подій, коли йдеться про відреагування чи розігрування всередині стафу. І тоді вторинний процес – осмислення того, що відбувається з пацієнтами, – стає лише імітацією вторинного процесу. Насправді наші вільні асоціації про пацієнтів, наші емоційно заангажовані концептуалізації можуть бути ні чим іншим, як нашими регресивними відреагуваннями стаціонарної динаміки.

Коротке підсумування. Регресія у стаціонарній психотерапії постійна, вона торкається всіхі пацієнтів, і персоналу. У цьому принципова різниця між стаціонарною та амбулаторною психотерапією. І це має принципові наслідки:

1. Групова чи індивідуальна психотерапія – це не моменти регресії, а, швидше навпаки, моменти опритомнення, осмислення регресивних феноменів.
2. Робота психотерапевтичного стафу – це спроба випірнути з цієї постійної регресії. Мета стафу – підтримувати у собі здорове терапевтичне розщеплення як здатність взаємодіяти і включатись у цей великий вільно-асоціативний театр і відсторонюватися та аналізувати, що ж відбулося.
3. Найбільш відповідною концепцією до того, що відбувається у психіатрично-психотерапевтичному стаціонарі є ідея «інтегративного психоаналізу» – коли матеріалом аналітичного осмислення стає все – починаючи від розмови пацієнта з санітаркою, і закінчуючи, так би мовити, “класичною” вільною асоціацією в індивідуальній психотерапії.
4. Асоціативний процес в стаціонарній рамці будується як асоціативний процес в дитячому психоаналізі – про нього можна думати як про вільну гру, де іграшками стають всі один для одного, а сюжети розіграних вистав мають те саме значення, що й гра дитини в дитячому психоаналізі.

Отож, психотерапевтичний стаціонар – це велика психоаналітична гра вільних асоціацій і взаємодій. Якщо ми їх хоч якось намагаємось це бачити – ми в психоаналітичній клініці, якщо ігноруємо – ми в класичній психіатричній лікарні. Кожен вибирає свій шлях.